denuncia di sinistro
IL/La sottoscritto/a  ……………………………………………………………………………………….………………
nato/a  ……………………………………………….…….…….…..il ………………..…..residente in ……………...
………………………………………….prov.......….........cap…………….Via……………………………………………………………………….n………….codice fiscale……………………………….………..Tel ……………………..
matricola  n.   …………………………… e-mail: ………………….……………………………………………………………. 
al fine di  avvalersi della copertura assicurativa  stipulata dall’Ateneo

DICHIARA

di aver subito un sinistro il giorno…………………….alle ore …………… luogo……………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Descrizione dettagliata dell'accaduto ed indicazione di eventuali testimoni:
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Documentazione da allegare per la definizione del sinistro 
(segnare con una x i documenti allegati) :
•	Modulo Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs.196/2003 del Broker di Ateneo AON S.p.A.
debitamente sottoscritto.
•	Copia cartella clinica  di Pronto Soccorso (solo in caso di infortunio);
•	Eventuali copie di ricevute per spese mediche sostenute (solo in caso di infortunio);
•	Copia della eventuale denuncia INAIL (solo in caso di infortunio); 
•	ulteriore documentazione in possesso (es. denuncia Commissariato PP.SS., foto dell’accaduto,    perizie di parte, ecc.) 

 (luogo)			        (data)
__________________	         _________________	 			FIRMA**		
                                                                                                                                                     _________________
** sottoscrivere la presa visione dell’informativa D.Lgs.196/2003 riportata sul retro.

INFORMATIVA ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003,
n.196 per il trattamento dei dati personali. — Codice in materia di protezione dei dati personali.

Il D.Lgs. 196/2003 - "Codice in materia di protezione dei dati personali" prevede che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali.
Ai sensi dell’art. 4 comma 1 lettera a) del D.lgs. 196/2013  per trattamento si intende   “qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la modificazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, il blocco, la comunicazione , la diffusione, la cancellazione e la distribuzione di dati , anche se non registrati in una banca dati”;
Dal momento della trasmissione della denuncia di sinistro, l’Università entrerà in possesso dei Vostri dati personali. Il trattamento delle informazioni che Vi riguardano sarà improntato ai principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza in relazione ai fini istituzionali e di legge. Saranno inoltre adottate idonee misure per garantire la sicurezza e riservatezza dei dati trattati.
In particolare si precisa che i dati sensibili, potranno essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell’interessato e solo qualora ciò sia autorizzato da espressa disposizione di legge. 
Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, si forniscono le seguenti informazioni
1)	Finalità del trattamento: i Vostri dati personali, compresi quelli sensibili relativi allo stato di salute, saranno trattati e comunicati per finalità connesse esclusivamente allo svolgimento delle attività istituzionali e di legge, in particolare al fine di ottemperare a tutti gli adempimenti necessari alla piena attuazione del rapporto assicurativo.
Per il trattamento di tali dati  verrà chiesto un apposito consenso in calce al presente documento.
2)	Modalità del trattamento: i dati potranno essere registrati ed elaborati su supporto cartaceo e su supporto magnetico. Il trattamento sarà effettuato anche con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, idonei a garantire la sicurezza 
3)	Natura obbligatoria/facoltativa: il conferimento dei dati è obbligatorio ai sensi di legge.
4)	Conseguenze del rifiuto a fornire i dati: il rifiuto a fornire tali dati comporta la mancata apertura e gestione del sinistro. 
5)	Comunicazione ad altri soggetti: i dati personali potranno essere comunicati - per le finalità di cui sopra e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - a soggetti del settore assicurativo, quali a titolo esemplificativo Assicuratori, Broker di assicurazione, Coassicuratori, Riassicuratori, Agenti, Subagenti, Produttori di agenzia, Legali, Periti, Autofficine, Società di servizi cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, nonché Società di servizi Informatici o di Archiviazione.
6)	Diffusione dei dati: i dati NON saranno oggetto di diffusione.
Titolare del trattamento: Università degli Studi di Roma La Sapienza - Legale Rappresentante: Rettore pro tempore.
Responsabile del trattamento: Responsabile della struttura di appartenenza -  Direttore dell’Area  Patrimonio e Servizi Economali - APSE 
Diritti dell'interessato: il Titolare del Trattamento Vi fornirà i riscontri previsti dalla legge qualora intendiate far valere i diritti a Voi riconosciuti dall'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, che per Vs. comodità riproduciamo integralmente.
Decreto Legislativo n.196/2003 - Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1.	L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a)	dell'origine dei dati personali;
b)	delle finalità e modalità del trattamento;
c)	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d)	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'art.5, comma 2;
e)	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venire a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a)	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b)	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c)	l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a)	per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
b)	al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
                                                    Firmato il Rettore
          Per presa visione
          Il Sottoscritto

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